Sumber : FARMACIA, Simposia (Januari 2007/Vol 6 no.6), Pertemuan Ilmiah Nasional PAPDI Ke-4
Lebih dari 5 tahun silam, masalah tentang ALT normal terus diperdebatkan oleh pakar hati internasional. Kini, beberapa pakar bahkan menganggap nilai ALT 35-40 (normal) itu sudah tinggi. Kenapa demikian?
Selama tiga hari, 15-17 Desember 2006, para internis dari berbagai daerah di Tanah Air berkumpul di Hotel Mercure Jakarta. Mereka berbondong-bondong ke Ibukota bukanlah untuk bersenang-senang, seperti halnya pada acara konas di Palembang akhir Juli silam. Mereka datang tak lain dalam rangka memenuhi tuntutan salah satu perihal dalam UUPK, yakni berjuang meningkatkan kompetensi. Sekitar 500 Internis ini berkumpul mengikuti kegiatan ilmiah tahunan Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI).
Pertemuan tersebut mengangkat tema “Update In Diagnostic and Treatment In Internal Medicine.” Beda dengan pertemuan sebelumnya, format PIN ke-4 ini telah dirubah dan diperbaiki. Menurut Ketua Umum PAPDI, Dr.Aru W.Sudoyo, SpPD-KHOM, PIN ini diformat dengan menggabungkan secara seimbang antara workshop dan seminar. Workshop ini berguna untuk meningkatkan kompetensi internis dalam menegakkan diagnosa dan kemampuan hand-tool. Adapun tema yang diangkat adalah USG, interpretasi EKG, Tes Alergi, Pungsi Pleura, Endoskopi saluran Cerna Bagian Atas, Ekokardiografi, Biopsi Aspirasi KGB, Biopsi HatiTerapi Dialisis, Keseimbangan Asam Basa & Gangguan Eletrolit, Nutrisi Parenteral, Densitometri & Osteoporosis, Spirometri Asma & PPOK.
Sementara seminar lebih ditujukan untuk penyampaian perkembangan ilmu dan teknologi terkini. Format seminar pada PIN ini juga beda karena lebih interaktif serta lebih banyak membicarakan pro-kontra dalam suatu penyakit. “Dengan perubahan format ini, kami berharap kedepan PIN PAPDI akan menjadi simposium yang paling dibutuhkan dan paling dicari. PIN kali ini adalah model yang nantinya juga akan dikembangkan di daerah-daerah,” ujar Aru optimis.
Salah satu sesi seminar yang cukup menarik perhatian peserta adalah temu ahli dengan tajuk “Tatalaksana Hepatitis B Kronis dalam Praktik Klinis”. Pada sesi ini, Dr. Irsan Hasam, SpPD, KGEH melemparkan dua kasus. Selanjutnya peserta diminta aktif menyelesaikan kasus dengan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh Irsan. Melalui suatu alat, peserta bisa memencet huruf sesuai jawaban yang mereka pilih. Hasil jawaban peserta secara langsung tampil di layar monitor. Beranjak dari jawaban peserta, maka Irsan akan meminta pemecahan kasus oleh nara sumber, yakni Prof.Dr.L.A.Lesmana, PhD, SpPD, KEGH, FACG, FACP dan Dr. Rino A. Gani, spPD, KGEH.
Salah satu kasus yang diangkat adalah kasus pria berusia 44 tahun. Pada 1975, pria ini pernah mengalami hepatitis akut tapi belum diketahui apa jenis virusnya. Dua puluh satu tahun kemudian, terungkap bahwa pria ini mengidap hepatitis B dan pernah memperoleh interferon 10 MU selama 4 bulan, namun tidak berespon. Sekarang pasien datang dengan data HBsAg positif, HBeAg negatif, dan anti HBe positif. Selain itu tidak ditemukan adanya tanda atau gejala dekompensata hati.
Pertanyaaan pertama dilempar ke floor, untuk kasus tersebut, pemeriksaan lanjutan apa yang perlu diprioritaskan untuk dilakukan saat ini? (a. USG +ALT, b. HBV DNA + ALT, c. HBV DNA +USG, d. biopsy hati). Mayoritas peserta menjawab, pemeriksaan yang diprioritaskan adalah HBV DNA + ALT. Jawaban peserta ternyata cocok dengan pemilik kasus. Hasil pemeriksaan pasien menunjukkan kadar ALT 40 (tidak meningkat atau normal), tapi HBV DNA nya tinggi (3,6 x 10^9 kopi/mL).
Pertanyaan kedua, dengan hasil pemeriksaan itu, apakah pasien dimonitor saja (sebagai pertimbangan nilai ALT-nya normal) atau diberikan terapi antivirus (sebagai pertimbangan HBV DNA yang tinggi) atau dilakukan biopsi hati. Sebagian peserta memilih memberikan terapi antivirus karena melihat HBV DNA yang tinggi. Tapi ternyata pemilik kasus memilih melakukan biopsi hati. Hasilnya ditemukan gambaran fibrosis hati yang nyata (F2).
Pertanyaan selanjutnya, dengan petunjuk hasil biopsi itu, dimana telah terjadi fibrosis parah atau malah mungkin akan masuk ke sirosis hati, apakah perlu diberikan terapi atau tidak? Mayoritas peserta menjawab perlu diberi terapi.
Prof Lesmana mencoba memberi solusi untuk kasus tersebut. Lesmana mengakui, kasus tersebut mungkin agak sedikit sulit, namun dia mengingatkan bisa saja peserta menemukan kasus serupa dalam prakteknya. Kenapa sulit? Menurutnya, beberapa konsensus seperti APASL, EASL, dll, hepatitis dengan ALT normal tidak direkomendasi untuk diobati. Pada kasus ini, hal tersebut menjadi dilema mengingat hasil biopsi menunjukkan fibrosis yang cukup parah. Kenapa demikian? Berdasarkan data penelitian terakhir, makin tinggi HBV DNA, makin tinggi kemungkinan pasien mengalami kanker. Semakin tinggi HBV DNA makin banyak pasien yang mengalami sirosis. Oleh karena itu, para pakar menganggap untuk kasus ini perlu dipertimbangkan pemberian obat.
Lebih lanjut Lesmana mengingatkan, meski menurut data studi terakhir khusus di Asia Pasifik, sekitar 30% pasien dengan ALT normal dan HBV DNA tinggi memang mengalami fibrosis cukup bermakna, bukan berarti langsung diberi obat. “Bagaimanapun pengobatan harus dilakukan secara evidenced. Jadi benar-benar hasil biopsi telah menunjukkan adanya fibrosis,” tegas Lesmana lagi.
Lalu, bagaimana jika pasien mungkin telah masuk sirosis, apakah harus diberi obat? Menurut Rino, untuk kondisi ini pertimbangan pemberian pengobatan berdasarkan individual, case by case. Namun, pada pasien dengan HBV DNA tinggi dan tanda fibrosis cukup berat, biasanya tidak terjadi kenaikan ALT yang signifikan, seperti halnya pasien hepatitis B kronik tanpa sirosis hati. Jadi, pengambilan keputusan pengobatan tidak bisa hanya berpatokan pada nilai ALT. “Untuk kasus ini, bisa diberikan analog nukleusida semisal entecavir. Interferon tidak bisa digunakan karena pasien sudah pernah menerimanya dan tidak berespon baik.”
Hal senada juga diungkapkan oleh Lesmana. Menurutnya, masalah tentang ALT normal sudah lama diperdebatkan oleh pakar hati internasional, lebih dari 5 tahun silam. Kini, beberapa pakar bahkan menganggap nilai ALT 35-40 (normal) itu sudah tinggi. Alasannya, mungkin saja dulu saat penentuan parameter, populasinya diambil secara asal dari yang tidak sakit liver. “Mungkin tidak lama lagi akan banyak bahasan tentang ALT normal ini. Nilai ini bisa saja berubah. Jadi ahli penyakit dalam diharapkan bisa mengikuti perkembangannya untuk perbaikan pengobatan,“ ujar Lesmana menegaskan.
Untuk pengobatan pasien hepatitis B kronik dengan ALT normal, menurut Dr Rino, tidak direkomendasikan pemberian lamivudine. Pasalnya, banyak data penelitian yang menunjukkan tingkat resistensi yang tinggi. Sementara analog nukleosida terbaru, entecavir selama dua tahun belum menunjukkan resistensi. “Dalam memilih obat untuk terapi hepatitis B, perlu dipertimbangkan beberapa hal terutama resistensi, kemampuan penekanan virus, keamanan, dan tolerabilitas.”
—— end