Hasil Penelitian : Sonografi Sirosis Hepatis di RSUD Dr. Moewardi

Suyono, Sofiana, Heru, Novianto, Riza, Musrifah (Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta). Cermin Dunia Kedokteran , No. 150, 2006

PENDAHULUAN

Penyakit hepar terutama hepatitis yang disebabkan oleh virus (terutama virus hepatitis B) saat ini sedang melanda dunia baik di negara maju maupun negara berkembang. Munculnya virus baru yaitu virus Hepatitis E menimbulkan hepatitis akut yang sporadik terutama pada usia dewasa (60%). Sirosis hepatis sebagian besar disebabkan oleh hepatitis ₍₁₎ penderitanya juga tidak pernah berkurang terutama dari pengamatan di RSDM Surakarta sejak tahun 2001- 2003.

SIROSIS HEPATIS

Definisi

Sirosis Hepatis adalah penyakit hati menahun difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul ₍₂₎.

Etiologi

Penyebab yang pasti sampai sekarang belum jelas; di antaranya :

• Faktor kekurangan nutrisi
• Hepatitis virus
• Zat hepatotoksik
• Penyakit Wilson
• Hemokromatosis.

Gejala klinis

Gejala dini samar dan nonspesifik berupa kelelahan, anoreksia, dispepsia, flatulen, konstipasi atau diare, berat badan berkurang, nyeri tumpul atau berat pada epigastrium atau kuadran kanan atas ₍₁₎. Manifestasi utama dan lanjut sirosis merupakan akibat dari dua tipe gangguan fisiologis :

a. Gagal sel hati.

• Ikterus
• Edema Perifer
• Kecenderungan pendarahan
• Eritema palmaris (telapak tangan merah)
• Angioma laba-laba
• Fetor hepatikum
• Ensefalopati hepatik

b. Hipertensi portal.

• Splenomegali
• Varises oesofagus dan lambung
• Manifestasi sirkulasi kolateral lain

Sedang asites dapat dianggap sebagai manifestasi gagal hepatoseluler dan hipertensi poratl ₍₁₎.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan uji biokimia hati yang dapat menjadi pegangan dalam menegakkan diagnosis sirosis hepatis :

1. Darah, Anemia normokrom normositer, hipokrom normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer.
2. Kenaikan kadar enzim transaminase (SGOT/SGPT) ₍₂₎
3. Albumin dan globulin serum, Perubahan fraksi protein yang paling sering terjadi pada penyakit hati adalah penurunan kadar albumin dan kenaikan kadar globulin akibat peningkatan globulin gamma ₍₂₎.
4. Penurunan kadar CHE
5. Pemeriksaan  kadar elektrolit, penting pada penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet.
6. Pemanjangan masa protrombin
7. Peningkatan kadar gula darah
8. Pemeriksaan marker serologi petanda virus seperti Hbs-Ag, Hbe-Ag, HBV DNA, penting untuk menentukan etiologi sirosis hepatis.

Pemeriksaan Fisik

1. Hati : Biasanya membesar pada awal sirosis, bila hati mengecil artinya prognosis kurang baik. Konsistensi hati biasanya kenyal, tepi tumpul dan nyeri tekan.
2. Splenomegali
3. Ascites dan vena kolateral di perut dan ekstra abdomen
4. Manifestasi di luar perut : Spider nevi di tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medusae ₍₂₎.

VIRUS HEPATITIS B

Struktur Virus

Virus Hepatitis B (HBV) termasuk famili hepadnaviridae dan genus hepadnavirus, virus DNA, serat ganda parsial (partially double stranded), panjang genom sekitar 3200 pasangan basa, mempunyai envelopel selubung ₍₇₎. Protein yang dibuat oleh virus yang bersifat anitgenik serta memberi gambaran tentang keadaan penyakit adalah :

1. Antigen Permukaan/Surface antigen/Hbs-Ag
2. Antigen core/core antigen/Hbc-Ag
3. Antigen e/ e antigen/ Hbe-Ag ₍₇₎.

Skema partikel virus Hepatitis B

Mekanisme hipotetik penempelan VHB pada hepatosit

Mekanisme masuknya virus hepatitis B masih diperdebatkan. Dilaporkan bahwa suatu reseptor poli-HAS atau disebut poli-HAS receptor (pAR) berperan dalam fase penempelan ₍₈₎.

Mekanisme imunologi pada infeksi virus Hepatitis B

Virus Hepatitis B bersifat tidak sitopatik. Pada infeksi akut, terjadi infiltrasi sel-sel radang antara lain limfosit T yaitu sel NK dan sel T sitotoksik. Antigen virus terutama Hbc-Ag dan Hbe-Ag yang diekspresikan di permukaan hepatosit bersama-sama dengan glikoprotein HLA class I, mengakibatkan hepatosit yang terinfeksi menjadi target untuk lisis oleh limfosit T ₍₂₎. Selain itu sel hati yang mengalami infeksi virus Hepatitis B ternyata dapat memproduksi sejenis protein Liver specific Protein yang bersifat antigenik ₍₉₎.

Perubahan-perubahan akibat interferon akan menimbulkan suatu status antiviral pada hepatosit yang tidak terinfeksi, dan mencegah reinfeksi selama proses lisis hepatosit yang terinfeksi _(2,10). Hepatitis virus B yang berlanjut menjadi kronis menunjukkan bahwa respon imunologi seluler terhadap infeksi virus tidak baik ₍₂₎.

Kegagalan lisis hepatosit yang terinfeksi virus oleh limfosit T dapat terjadi akibat berbagai mekanisme :

1. Fungsi sel T supresor (Ts) yang meningkat.
2. Gangguan fungsi sel T sitotoksik (Tc).
3. Adanya antibodi penghambat di permukaan hepatosit
4. Kegagalan pengenalan ekspresi antigen atau HLA class I di permukaan hepatosit ₍₂₎.

USG PADA SIROSIS HEPATIS

Gambarannya meliputi gambaran spesifik pada organ-organ hati, lien dan traktus biliaris.

a. Gambaran USG pada hati

   Terdapat gambaran iregularitas penebalan permukaan hati, membesarnya lobus kaudatus, rekanalisasi v.umbilikus dan ascites. Ekhoparenkim sangat kasar menjadi hiperekhoik karena fibrosis dan pembentukan mikronodul menjadikan permukaan hati sangat ireguler, hepatomegali; kedua lobus hati mengecil atau mengerut atau normal. Terlihat pula tanda sekunder berupa asites, splenomegali, adanya pelebaran dan kelokan-kelokan v.hepatika, v.lienalis, v.porta (hipertensi porta). Duktus biliaris intrahepatik dilatasi, ireguler dan berkelok-kelok _(5,6).

b. Gambaran USG pada lien

c. Gambaran USG pada traktus biliaris

   Sludge (lumpur empedu) terlihat sebagai material hiperekhoik yang menempati bagian terendah kandung empedu dan sering bergerak perlahan-lahan sesuai dengan posisi penderita, jadi selalu membentuk lapisan permukaan dan tidak memberikan bayangan akustik di bawahnya.

   Pada dasarnya lumpur empedu tersebut terdiri atas granula kalsium bilirubinat dan kristal-kristal kolesterol sehingga mempunyai viskositas yang lebih tinggi daripada cairan empedu sendiri. Dinding kandung empedu terlihat menebal. Duktus biliaris ekstrahepatik biasanya normal ₍₄₎.

METODE PENELITIAN

Data didapatkan dari penderita dengan tanda klinis, data laboratoris dan USG sebagai pemeriksaan penunjang. Data dikumpulkan secara retrospektif dari permintaan USG hepar di bagian Radiologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta sejak 2001-2003. Data tersebut diolah dan diklasifikasikan berdasarkan umur, jenis kelamin, keterangan klinik dan hasil USG hepar.

HASIL PENELITIAN

Data diambil antara tahun 2001-2003 di bagian Radiologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Hasil penelitian dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Hasil pemeriksaan Klinis

Tabel 1. Distribusi berdasarkan jenis kelamin penderita

Tabel 2. Distribusi berdasarkan umur penderita

Tabel 3. Gejala Klinis (n=62)

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

Tabel 4. Ascites

Tabel 5. Ukuran hepar

Tabel 6. Ukuran Lien

Tabel 7. Dinding Kandung Empedu

Tabel 8. Sludge Kandung Empedu

Tabel 9. Echostruktur Kandung Empedu

Tabel 10. Nodul pada Hepar

Tabel 11. Hipertensi Porta

Hasil data laboratorium

Tabel 12. Hbs-Ag

Tabel 13. SGOT

Tabel 14. SGPT

Tabel 15. Bilirubin Total

Tabel 16. Bilirubin Direct

Tabel 17. Protein Total

Tabel 18. Albumin

PEMBAHASAN

Sirosis Hepatis adalah penyakit hati kronis yang tidak diketahui sebabnya dengan pasti, merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis ₍₃₎. Sirosis hepatis lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibanding kaum wanita dengan perbandingan 2-4 : 1 ₍₁₎. USG merupakan sarana diagnostik tidak invasif yang banyak dimanfaatkan untuk mendeteksi kelainan di hati termasuk sirosis hepatis. Untuk melakukan USG hati perlu dibuat beberapa penampang yaitu melintang, membujur, interkostal dan subkostal. Gambaran USG tergantung dari tingkat berat ringannya penyakit. Pada tingkat permulaan irosis akan tampak hati membesar, permukaan irreguler, tepi hati tumpul dan terdapat peninggian densitas gema kasar heterogen ₍₄₎.

Tabel 1 menunjukan distribusi populasi penelitian berdasarkan jenis kelamin : laki-laki (71%) lebih banyak dari wanita (29%). Kelompok umur 51-60 tahun merupakan kelompok umur yang terbanyak (43%). (Tabel 2)

Tabel 3 menunjukan distribusi gejala klinik penderita. Munculnya ascites, ikterus, hematemesis, melena dan splenomegali menunjukan bahwa sirosis dalam fase dekompensasi, dan dengan mengecilnya ukuran hepar berarti prognosisnya sudah jelek. Pada penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan USG mendapatkan ascites, hepatomegali dan splenomegali lebih tinggi prosentasenya dibandingkan data klinik (Tabel 4-11) hal ini dapat dijadikan petunjuk bahwa pemeriksaan USG dapat menjelaskan kelainan yang kurang nyata pada pemeriksaan fisik. Dari data laboratorium 62 penderita (Tabel 12-18), yang HBs-Ag positif hanya 11% berarti penderita sirosis sebagian besar mungkin bukan dari hepatitis. Peningkatan kadar SGOT dan SGPT bukan merupakan petunjuk berat dan luasnya kerusakan parenkim hati; kenaikan kadarnya dalam serum menunjukan kebocoran sel yang mengalami kerusakan ₍₂₎.

Kadar albumin yang rendah merupakan cermin kurangnya kemampuan sel hati ₍₂₎. Pada sirosis hepatis dapat dijumpai fraksi albumin dan globulin ₍₁₎.

KESIMPULAN

Sirosis hepatis merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Prevalensi terbanyak pada laki-laki dan pada usia 51-60 tahun. Penderita datang dengan keluhan utama terbanyak adalah ascites, diikuti dengan gejala ikterik. Sedangkan pada pemeriksaan USG, yang paling banyak ditemukan adalah ascites, echostruktur hepar yang kasar, splenomegali, hipertensi porta dan pembesaran hepar. Nodul, penebalan dinding kandung empedu dan pasir kandung empedu ditemukan pada kurang dari 50 % kasus.

KEPUSTAKAAN

1.        Price SA, Wilson LM. Patofisiologi I Edisi 4, 1995. Hal 445-449

2.        Suparman. Ilmu Penyakit Dalam, Edisi ketiga, Jilid 2, 1996 hal 271-280

3.        Hadi, S. Gastroenterologi, Edisi Ketujuh. 2002, hal 613-34

4.        Batrum, Crow. Real Time Ultrasound A Manual for Physicians and Technical Personell. 2^nd ed. W.B. Saunders Co. 1987. Hal 138-39

5.        Rasad S. dkk. Radiologi Diagnostik. Gaya Baru Jakarta, 2001. Hal 436-45

6.        Meschan I. Rontgen Sign. In Diagnostic Imaging. Second ed. Bowman Gray School of Medicine. Wake Forest University Wiston-Salem North California. pp. 460-67.

7.        Syarurrachman A. dkk. Mikrobiologi Kedokteran. FKUI. Binarupa Aksara. Jakarta, 1994. Hal : 388-91.

8.        Suparyatmo JB. Reseptor Polialbumin (pAR) sebagai indikator Infeksi Virus Hepatitis B vertical.  Suatu Studi Komparatif Beberapa Parameter Serologik. Universitas Airlangga. Surabaya, 1993. Hal. 44-52.

9.        Mondeli et al. Mechanism of Liver Cell Injury in Acute and Chronic Hepatitis B, General in Liver Disease, 1984. Pp : 48-57

10.     Karnen GB. Imunitas Terhadap Virus, Dalam : Imunologi Dasar. Edisi Keempat, 2000 : hal 147-50