Diagnosis infeksi Hepatitis B kronis didasarkan pada pemeriksaan serologi, petanda virologi, biokimiawi dan histologi. Secara serologi, pemeriksaan yang dianjurkan untuk diagnosis dan evaluasi infeksi Hepatitis B kronis adalah : HBsAg, HBeAg, anti HBe dan HBV DNA.
Pengukuran jumlah HBV DNA serum dapat dilakukan dengan pemeriksaan virologi, pemeriksaan ini dapat menggambarkan tingkat replikasi virus. Pasien juga diperiksa kadar ALT nya melalui pemeriksaan biokimiawi. Kadar ALT ini juga terkait dengan proses nekroinflamasi dan juga respon serologi terhadap antiviral. Sedangkan pemeriksaan histologi bertujuan untuk menilai tingkat kerusakan hati, menyisihkan diagnosis penyakit hati lain, prognosis dan menentukan manajemen anti viral.
Tubuh akan memberikan respon imun saat terinfeksi virus hepatitis B akut. Pasien bisa sembuh jika respon imun tubuh adekuat, karena respon imun akan melakukan pembersihan virus. Namun, jika respon imun tubuh lemah maka pasien tersebut akan menjadi carrier inaktif, atau jika respon imun tubuh bersifat intermediate (antara dua hal di atas) maka penyakit akan berkembang menjadi hepatitis B kronis.
Dr. Poernomo Boedi Setiawan SpPD-KGEH mengatakan, pengobatan hepatitis B kronis saat ini mencapai kemajuan yang pesat, dan penggunaan nukleosida analog (NA) menjadi suatu “trend” penting. Namun demikian ternyata hasil pengobatan belum memuaskan. Isu resistensi dan keinginan untuk mendapatkan hasil yang lebih optimal menyebabkan suatu kelompok internasional menawarkan konsep “roadmap” yang memonitor kadar HBV DNA secara berkala untuk pengobatan hepatitis B kronis. Dengan konsep ini maka pengobatan hepatitis B kronis seharusnya disamping berpedoman pada guideline yang ada, maka perlu pertimbangan individu dan hal ini seharusnya disampaikan secara jelas dan terbuka kepada pasien.
Konsep “roadmap” menawarkan bagaimana seharusnya kita bertindak dengan memperhatikan hasil monitor kadar HBV DNA tambah dokter Poernomo. Dengan konsep tersebut kita dimungkinkan meneruskan pengobatan, menambah obat NA, memilih obat NA tambahan, dan cara monitor kadar HBV DNA lanjutan disesuaikan dengan hasil pengobatan.
Komunikasi antara dokter dengan pasien harus terjalin dengan baik, dokter akan memberikan penjelasan tentang pemilihan obat. Penjelasan mengenai hasil pemantauan pengobatan seharusnya juga disampaikan kepada pasien.
Pengobatan hepatitis B kronis cukup melekat dengan penggunaan NA. Dalam penggunaannya diperlukan strategi monitor pengobatan yang lebih baik, karena adanya kemungkinan terjadi resistensi obat. Terkait dengan hasil pengobatan dan untuk memahami konsep “roadmap” maka perlu dilakukan pemantauan kadar ALT, status serologi HBeAg, kadar HBsAg, kadar HBV DNA, kadar cccDNA , dan Biopsi Hati.
Dokter Poernomo menyampaikan normalisasi kadar ALT pada penderita yang menerima NA biasanya menunjukkan adanya perbaikan proses nekroinflamasi. Kadar ALT yang meningkat selama pengobatan menunjukkan kemungkinan adanya reaktivasi (“flare”) atau resistensi. Peningkatan kadar ALT biasanya terjadi lebih lambat sehingga memonitor ALT saja selama pengobatan hepatitis B kronis belumlah sempurna dan tidak dapat dipakai sebagai cara “baku”.
Respon Pengobatan
Dalam pemantauan status serologi HBeAg, hilangnya HBeAg atau serokonversi menjadi anti HBe selama pengobatan NA menunjukkan respon pengobatan yang menggembirakan, namun demikian kuantitas HBeAg secara berkala belum dapat diterima oleh beberapa negara oleh karena data korelasinya dengan prediktor keberhasilan pengobatan masih sangat terbatas. Pada penderita dengan HBeAg yang negatif pada pengobatan tentunya tidak memungkinkan untuk memonitor kadar HBeAg selama pengobatan.
Kadar HBsAg pada saat menghilangnya HBsAg disertai timbulnya anti HBs sebagai tujuan pengobatan hepatitis B kronis tidaklah rasional, demikian pemantauan kadar HBsAg selama pengobatan tidak rasional pula.
Pemantauan kadar HBV DNA secara berkala sangat perlu dilaksanakan selama pengobatan hepatitis B kronis. Supresi kadar HBV DNA selama pengobatan telah terbukti pada penderita HBeAg positif dan HBeAg negative sebagai prediktor keberhasilan pengobatan jangka panjang. Beberapa penelitian melaporkan bahwa penurunan kadar HBV DNA secara signifikan berhubungan dengan perbaikan klinis, biokimiawi, respons serologi dan perbaikan histologi.
Virus hepatitis B pada siklus hidupnya akan menjelma menjadi cccDNA dalam inti sel hati. Pada saat ini diyakini belum ada obat yang dapat menembus inti sel hati dan sekaligus membasmi cccDNA, namun demikian secara tidak langsung bisa saja kadar cccDNA menurun akibat pengobatan hepatitis B kronis. Oleh karena itu penggunaan kadar cccDNA sebagai parameter pemantauan pengobatan hepatitis B kronis tidaklah rasional untuk dilakukan.
Pemantauan pengobatan hepatitis B dapat juga dilakukan dengan Biopsi Hati, Perbaikan histologi jaringan hati merupakan salah satu tujuan akhir pengobatan hepatitis B kronis namun demikian hasil ini untuk jangka panjang dan mungkin saja perubahan histologi jaringan hati ini tidak langsung berhubungan dengan penggunaan obat NA. Disamping itu untuk melakukan biopsi hati secara serial selama pengobatan hepatitis B kronis sulit untuk dilaksanakan serta penilaiannya sulit karena sedikitnya jaringan hati yang dapat dievaluasi secara histologi.
Dengan memperlihatkan hal tersebut diatas maka pada saat ini parameter pemantauan yang rasional dan membawa dampak perubahan strategi pengobatan hepatitis B kronis adalah pemeriksaan secara berkala kadar HBV DNA, tambah Poernomo. Pemeriksaan ALT masih harus dilaksanakan secara berkala oleh karena secara klinis menunjukkan adanya kemungkinan resistensi atau gagal primer obat.
Konsep utama “Roadmap” adalah pemeriksaan HBV DNA berkala selama pengobatan hepatitis B kronis dengan NA. Waktu pemeriksaan DNA ini disesuaikan dengan beberapa batasan yang telah disepakati.
Pemahaman mengenai kegagalan pengobatan primer berarti kegagalan penurunan kadar HBV DNA <10 IU/ml atau <50 kopi/ml dari kadar HBV DNA asal, ada pengobatan minggu ke 12. Dan juga perlu diketahui bahwa hal ini jarang terjadi, oleh karenanya perlu pendalaman apakah hal ini disebabkan ketidakpatuhan dalam meminum obat atau memang benar-benar kegagalan primer.
Prediktor keberhasilan pengobatan dini (minggu ke 24) merupakan respon pada minggu ke 24 pengobatan dengan memeriksa kadar HBV DNA. Respons ini sangat penting oleh karena menentukan tindak lajut pengobatan. Hasil pemeriksaan kadar HBV DNA pada saat tersebut dapat diklasifikasikan: complete virologic response yaitu tidak terdeteksinya HBV DNA (metoda PCR, 60 IU/ml atau 300 kopi/ml ), partial virologic response yaitu masih terdeteksinya HBV DNA dalam batas antara 60 IU/ml sampai < 200 kopi/ml atau 300 IU/ml sampai < 10.000 kopi/ml, inadequate virologic response (suboptimal response), yaitu masih terdeteksinya HBV DNA sejumlah >/2000 IU/ml atau >/10.000 kopi/ml.
Salah satu studi pemakaian obat NA dengan pemantauan kadar HBV DNA yang ternyata sesuai anjuran konsep “roadmap” adalah studi GLOBE, yaitu penelitian penggunaan Telbivudine pada penderita hepatitis B kronis HBe Ag positif dan HBe Ag negative, dan juga memperkirakan terjadinya serokonversi HBeAg serta durabilitasnya.