Sumber : Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 80, 1992

Ditulis oleh : E.N. Kosasih, I.Sukiman (Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. RS Dr. Pirngadi, Medan)

ABSTRAK

Kekerapan hepatitis B adalah tinggi di Asia. Di Indonesia (1981) kekerapan Hepatitis B Antigen (= HBsAg) positif ditambah kekerapan Hepatitis B Antibodi (= HBsAb)  positif, cukup tinggi : 51,6% (5,5% + 46,1%), sedangkan mahasiswa baru (1982) USU : 53% (16% HBsAg+, 37% HBsAb+). Golongan risiko tinggi akan kontak dengan virus hepatitis B, perlu mendapat vaksinasi karena kecenderungan keterkaitan HBsAg-emia, hepatitis kronik, cirrhosis hepatis dan hepatoma.

Dikenal dua jenis vaksin : berasal dari plasma dan rekombinan berasal dari sel ragi. Kedua-duanya aman, memberikan imunogenisitas hampir sama. Faktor harga menghambat pelaksanaan vaksinasi secara luas.

Pada orang normal : titer HBsAb (cara EIA) dianggap cukup protektif bila minimal  10 IU/1. Pengalaman penulis utama : 47 orang sehat (26 pria, 21 wanita, usia 2 ­ 66 tahun) di antara pasien pribadi yang telah divaksinasi (Engerix B®) memberi keberhasilan terbentuknya HBsAb (cara EIA) pada 44 kasus (93,6%) dengan titer antibodi rata-rata 429,4 IU/l. Kebanyakan tergolong respons sedang (= 101 ­- 1000 IU/1) kecuali satu kasus  dengan respons lemah (= 10 -­ 100 IU/1). Tiga kasus negatif, menjadi responsif lemah setelah suntikan ke 4.

PENDAHULUAN

Epidemiologi hapatitis B

Bagian dunia yang endemisitasnya tinggi untuk hepatitis B adalah terutama di Asia, misalnya daratan Cina, Vietnam, Korea, di mana 50 -­ 70% dari penduduk berusia antara 30 sampai 40 tahun pemah kontak dengan virus hepatitis B (HBV) dan sekitar 10 -­ 15% menjadi pengidap Hepatitis B surface Antigen (HBsAg)¹ . Pengidap HBsAg terbagi dalam 2 golongan : tanpa adanya tanda-tanda hepatitis kronik (pengidap asimtomatik) dan disertai tanda-tanda hapatitis kronik. Golongan terakhir ini yang berjumlah sekitar 10 ­ 30% dari pengidap, harus berhati-hati karena adanya peluang untuk menjadi sirosis hepatis dan kemudian hepatoma.

Bagian dunia yang endemisitasnya tinggi untuk hepatitis B adalah terutama di Asia, misalnya daratan Cina, Vietnam, Korea, di mana 50 -­ 70% dari penduduk berusia antara 30 sampai 40 tahun pemah kontak dengan virus hepatitis B (HBV) dan sekitar 10 -­ 15% menjadi pengidap Hepatitis B surface Antigen (HBsAg)¹ . Pengidap HBsAg terbagi dalam 2 golongan : tanpa adanya tanda-tanda hepatitis kronik (pengidap asimtomatik) dan disertai tanda-tanda hapatitis kronik. Golongan terakhir ini yang berjumlah sekitar 10 ­ 30% dari pengidap, harus berhati-hati karena adanya peluang untuk menjadi sirosis hepatis dan kemudian hepatoma.

Indonesia (1981) digolongkan sebagai negara dengan kategori endemisitas sedang sampai tinggi, kekerapan rata-rata 5.5% dengan variasi 3,5 sampai 9,1%³. Pada umumnya di luar Jawa  kekerapan lebih tinggi. Di pulau Samosir dan pulau Nias dengan cara penentuan HBsAg yang lama kurang peka (cara CIE = Counter Immuno-Electrophoresis) di antara orang yang tampak sehat (masing-masing 224 kasus dan 312 kasus), sudah mencapai masing-masing 4,3% dan 7,7% pada tahun 1972. Pada tes ulangan dengan cara yang lebih peka 1AHA (Immune Adherence Hemagglutination) oleh WHO Immunology Centre Singapore, memberikan hasil HBsAg positif pada 10,5% di antara penduduk pulau Samosir⁴. Pada tahun 1982 dengan menggunakan cara yang lebih peka survai di antara mahasiswa yang baru masuk USU, berusia antara 18 dan 23 tahun adalah 16% HBsAg positif (cara PHA), sedangkan 37% HBsAb positif (cara rPHA) ⁵. Pada tahun 1985 dengan cara pemeriksaan yang kini lazim digunakan dan menupakan yang paling peka yang pernah digunakan di Medan, (cara EIA = Enzyme Immuno Assay), didapat kekerapan HBsAg positif sebesar 6% di antara donor darah Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan (200 orang).

Exposure rate (pernah kontak) hepatitis B untuk suatu golongan penduduk dihitung dengan menjumlahkan kekerapan HBsAg positif dengan kekerapan HBsAb positif. Exposure rate untuk Indonesia berdasarkan survei di 9 kota besar dengan pemeriksaan HBsAg cara PHAdan HBsAb cara rPHA (kedua cara relatif kurang peka dibandingkan dengan cara EIA) adalah rata-rata 5,5% (HBsAg +) + 46,1% (HBsAb +) = 51,6% pada tahun 1981⁵ .Exposure rate mahasiswa baru USU (1982)  adalah 16% + 37% = 53%.

Di Eropa dan Amerika Serikat kekerapan pengidap antigen hepatitis B adalah sangat kecil sekitar yaitu 0,5 -­ 1 per-mil dan kebanyakan terdiri dari pecandu obat suntik narkotik.

Cara Penularan Hepatitis B

Dugaan semula bahwa penularan hepatitis B terutama karena transfusi darah (darah donor mengandung HBsAg) dan melalui alat-alat suntik yang tercemar HBsAg tidak sepenuhnya benar. Ternyata banyak kasus-kasus hepatitis B penularannya dengan cara lain seperti melalui darah, air ludah, cairan mani, tinja, dan berbagai bentuk cairan tubuh lain dari penderita hepatitis B. Kontak erat dalam waktu yang lama merupakan salah satu faktor penentu penularan.

Penularan dapat terjadi melalui/akibat :

• Hubungan kelamin dengan penderita/pengidap
• Menggunakan peralatan yang tercemar/seperti alat suntik, tindik anak telinga, akupunktur, tato
• Benda-benda yang dipergunakan bersama penderita dapat melukai tubuh, misalnya sikat gigi, alat pencukur, sisir, gunting kuku. 

VAKSIN HEPATITIS B

Jenis Vaksin

Pada tahun 1982 telah berhasil dibuat vaksin hepatitis B dari partikel HBsAg murni yang dipisahkan dari plasma. Vaksin terdiri dari HBsAg yang telah di-inaktifkan dan tidak lagi in-feksius. Setelah dikenal penyakit AIDS, vaksin rekombinan  berasal dari sel ragi (yeast) dipasarkan sejak 1986. Vaksin viral non infeksius ini mengandung protein HBsAg yang dihasilkan oleh sel-sel ragi: Saccharomyces cerevisiae.

Evaluasi intensif bidang epidemiologik, virologik dan serologik meunjukkan bahwa vaksin berasal dari plasma tidak menularkan AIDS ^9,10. Kedua jenis vaksin dapat digunakan dengan aman dan mempunyai Jaya imunogenisitas hampir sama. Vaksin berasal dari sel ragi memberi persentase imunogenisitas agak kurang pads orang tua dibandingkan dengan vaksin berasal dari plasma ^1W. Walaupun demikian banyak orang masih enggan menggunakan vaksin berasal dari plasma walaupun vaksin jenis ini memberikan geometric mean titer antibodi lebih tinggi dan harganya lebih ekonomis. Titer antibodi yang lebih tinggi memberi peluang untuk waktu proteksi yang lebih lama dan bukan berperan terhadap gaya imunogenitas ^l0. Vaksin hepatitis B ini memberi proteksi terhadap HBV dari semua subtipe yang dikenal.

Vaksin dalam vial disimpan pads suhu antara 2­8 derajat C. Jangan dibekukan, karena vaksin akan rusak. Perhatikan masa daluwarsanya.

                                 Pilihan Vaksin Hepatitis B dan Dosisnya (IIMS, 1991)

INDIKASI VAKSINASI

Mengingat keterkaitan : HBsAg-emia menjadi --> hepatitis kronik menjadi --> sirosis hepatic menjadi --> karsinoma hepato-seluler, maka pencegahan hepatitis B dengan cara vaksinasi pre-exposure prophylaxis adalah yang paling baik. Hal ini berlaku untuk semua umur. Terutama diprioritaskan. bayi dan anak-anak yang tergolong risiko tinggi. Hal ini didasarkan kepada kecenderungan bahwa infeksi HBV mengakibatkan keadaan kronik, terutama pada bayi, yaitu 90% atau lebih, sedangkan pada anak-anak dan orang dewasa masing-masing 20­30 % dan 5­10%.

Vaksinasi aktif perlu diberikan kepada mereka yang belum/kurang memiliki kekebalan terhadap hepatitis B (HBsAb negatif atau positif dengan titer kurang dari 10 IU/1) yang dianggap kurang protektif, sedangkan risiko akan kontak dengan virus hepatitis B adalah tinggi atau sedang.

Mereka Yang Perlu di Vaksinasi

Adakalanya diberikan dengan cara yang  lebih cepat : misalnya pada dugaan ancaman penularan risiko tinggi; pads vaksinasi ini suntikan yang ke tiga diberikan 2 bulan (tidak 6 bulan) setelah injeksi pertama. Cara penyuntikan berselang satu bulan ini merupakan anjuran bila memakai vaksin Hepaccine B buatan Cheil Sugar yang berasal dari plasma.

Bayi baru lahir dan anak hingga umur 10 tahun : tiap suntikan : 1/2 dosis orang dewasa. Suntikan pertama : hari yang dipilih, suntikan ke dua : 1 bulan kemudian, suntikan ke tiga : 6 bulan setelah suntikan pertama.

Untuk vaksin H B Vax II, (MSD) dianjurkan 2,5 mcg sebagai dosis untuk bayi baru lahir sampai anak usia 10 tahun, sedangkan anak dari usia 10 tahun hingga dewasa 5 mcg.

Untuk vaksin Hevac B Pasteur yang berasal dari plasma cara pemberian vaksinasi sedikit berbeda : suntikan pertama dan ke dua dengan berselang waktu satu bulan, sedangkan yang ke tiga satu tahun kemudian. Pada bayi yang lahir dari ibu pengidap : dosis orang dewasa 3 kali berturut-turut dengan berselang waktu satu bulan.

POST-EXPOSURE PROPHYLAXIS

Bagian tubuh terluka yang berhubungan langsung dengan darah, cairan tubuh lain atau sekret dari pengidap HBsAg : perlu segera mendapat vaksinasi pasif dengan hepatitis B immunoglobulin sebanyak 0,06 ml/kg berat badan dalam waktu 24 jam dan selanjutnya dalam waktu 7 hari dimulai suntikan vaksin hepatitis B seperti biasa atau ke tiga suntikan diberikan berselang waktu satu bulan.

Bayi yang lahir dari ibu pengidap HBsAg : Hari pertama diberikan suntikan (i.m.) vaksinasi pasif : 0,5 ml hepatitis B immunoglobulin. Vaksinasi aktif fdiberikan berturut-turut pada usia : 7 hari,1 bulan dan 6 bulan atau sesuai petunjuk dari pabrik pembuat vaksin.

Vaksinasi Booster

Pada umumnya vaksinasi booster tidak diperlukan dalam waktu 5 tahun setelah vaksinasi primer. Mereka yang memiliki titer antibodi < 10 IU/l cukup mendapat vaksinasi booster satu kali.

Tempat dan Cara Injeksi

Pada orang dewasa dianjurkan agar vaksin disuntikkan pada musculus deltoid. Tempat penyuntikan ini lebih memberikan keberhasilan vaksinasi dari pads suntikan di bokong di mana vaksin sering terserap ke jaringan lemak. Pada bayi sebaiknya dipilih paha bagian antero-lateral.

Pada pasien dengan kecenderungan berdarah misalnya hemofilia, suntikan dapat diberikan subkutan. Cara ini dapat memberikan lebih banyak reaksi lokal dan kadang-kadang terbentuk nodules. Maka dari itu suntikan subkutan ini hanya diberikan kepada mereka yang ada kecenderungan perdarahan.

Kriteria Keberhasilan

Sebagai tanda keberhasilan vaksinasi adalah terdapatnya antibodi terhadap hepatitis B, sekitar satu bulan setelah suntikan ke tiga. Titer antibodi yang biasanya dianggap protektif terhadap infeksi HBV adalah minimal 10 IU/1. Titer 10 -­ 100 IU/1 setelah vaksinasi dianggap sebagai respons lemah, sedangkan titer  antara 101 ­- 1000 IU/1 : respons sedang dan titer > 1000 IU/l dianggap sebagai respons kuat⁸.

Gangguan Daya Imun

Mereka yang sedang dalam pengobatan imunosupresif atau dalam keadaan gangguan daya imun termasuk gagal ginjal yang memerlukan hemodialisis secara berkala, memerlukan dosis vaksin lebih tinggi dan hasilnya sering kurang baik. Pasien hemodialisis dianjurkan menggunakan vaksin 4 kali lebih pekat dari pada dosis orang dewasa normal. Dengan dosis vaksin yang tinggi ini pun keberhasilan hanya mencapai 40 -­ 60%.

Kontraindikasi

Hanya demam tinggi yang merupakan kontraindikasi pemberian vaksinasi. Sudah tentu vaksinasi tidak diberikan kepada penderita/pengidap Hepatitis B virus dan mereka yang sudah memiliki antibodi terhadap hepatitis B dalam titer yang cukup tinggi. Maka dari itu pemberian vaksinasi didahului dengan pemeriksaan terhadap HBsAg dan HBsAb dan bila mungkin diperiksa juga HBcAb, karena pada window period hanya HbcAb positif yang merupakan satu-satunya petanda terkenanya infeksi HBV. Apabila salah satu tes tersebut di atas memberikan hasil positif, maka vaksinasi tidak diberikan.

Kehamilan pada wanita golongan risiko tinggi atau sedang tidak merupakan kontra-indikasi karena vaksin rekombinan maupun vaksin berasal dari plasma tidak mengandung zat infeksius yang akan berpengaruh terhadap ibu dan perkembangan fetus"

Efek Samping

Hampir tidak ada atau minimal, hanya berupa rasa sakit lokal di tempat injeksi. Adakalanya ada reaksi seperti demam subfebril, rasa lemas, capai, sakit kepala, sakit pada sendi-sendi dan tulang, rasa mual, pulsing. Jarang sekali ada urtikaria atau rash dan sangat jarang timbul hipersisitivitis atau reaksi anafilaksis yang pernah dijumpai beberapa jam setelah suntikan.

KEBERHASILAN VAKSINASI

Antibodi tidak selalu terbentuk/terukur setelah rampungnya vaksinasi. Menurut pembuat vaksin Engerix B, keberhasilan vaksinasi dicapai sekitar 90 -­ 95% pada orang yang tampak normal. Penulis utama telah melakukan vaksinasi di antara pasien pribadi dengan menggunakan vaksin Engerix B pada 47 orang sehat, 26 pria dan 21 wanita, usia bervariasi antara 2 sampai 66 tahun (rata-rata 29,7 tahun)⁶. HBsAg dan HBsAb diperiksa dengan cara E.I.A yang kini lazim digunakan.

Keberhasilan terbentuknya HBsAb setelah vaksinasi berjumlah 44 kasus atau 93,6% dengan titer HBsAb rata-rata 429,4 IU/l. Perincian : 43 kasus tergolong respons imunogenisitas sedang dengan variasi titer antibodi antara 150 -- 912 IU/l; satu kasus tergolong respons imunogenisitas lemah : titer antibodi 20 IU/I. Tiga kasus negatif tersebut setelah mendapat suntikan ke 4 memberikan respons dengan titer antibodi rendah, rata-rata 42,3 IU/I, berkisar antara 27 sampai 57 IU/I yang berarti tergolong respons lemah⁶.

KEPUSTAKAAN

1.  

------- end