Ditulis oleh Dwiana O, Hesti N, Okki R

Sumber : Website Imunisasidewasa.com , 20 Januari 2010 , Link

Vaksinasi merupakan metode proteksi yang efektif untuk mengeradikasi penyakit infeksi. Program vaksinasi telah rutin diberikan pada anak-anak dan pada dewasa pengunaannya masih bersifat terbatas. Sedangkan pemberian vaksin rutin pada kehamilan masih mengalami hambatan. Oleh karena keterbatasan data yang menunjukan hubungan antara gangguan perkembangan janin dengan wanita hamil yang divaksinasi. Pemberian vaksinasi pada kehamilan atas dasar pertimbangan manfaat dan risiko yang diperoleh terhadap ibu dan janin jika tidak diproteksi dengan vaksin. Manfaat dari vaksinasi pada wanita hamil lebih besar daripada risiko potensial ketika kecenderungan  penyakit yang terpapar lebih besar, ketika infeksi yang menimbulkan risiko bagi ibu atau janin, dan ketika vaksin yang akan diberikan cukup aman.

Sumber: Buku Pedoman Imunisasi Dewasa; 2009 (Pemesanan telp 021-3904546)

Vaksin virus inaktif, vaksin bakteri inaktif atau toxoid dapat diberikan pada kehamilan kecuali vaksin virus hidup. Secara teoritis, vaksin virus hidup berisiko untuk terjadinya transmisi ke janin. Wanita hamil yang dengan sengaja telah diberikan vaksin virus hidup atau seorang wanita menjadi hamil dalam waktu 4 minggu setelah pemberian vaksin tersebut, sebaiknya dikonsulkan mengenai dampak pontensial yang dapat terjadi pada janin. Namun, vaksinasi bukan indikasi untuk terminasi kehamilan.

Pemberian vaksin rutin umumnya aman diberikan pada kehamilan diantaranya diphteria, tetanus, influenza, dan hepatitis B. Vaksin meningkokok dan rabies masih dipertimbangkan. Sedangkan vaksin yang tidak boleh diberikan adalah measles, mumps, dan rubella, varicella, serta BCG (bacille Calmette-Guerin).

Sistem Imun Pada kehamilan

Seperti yang tersebut di atas bahwa sistem imun selama kehamilan bergeser dari imunitas seluler menjadi humoral. Imunitas humoral berperan penting mengatasi patogen ekstrasel, sedangkan imunitas sekuler untuk patogen intrasel. Adanya antigen yang masuk ekstrasel akan dipresentasikan ke permukaan makrofag, kemudian merangsang limfosit B. Limfosit B merupakan sistem imun spesifik humoral, yang dapat berdiferensiasi menjadi sel plasma yang dapat membentuk antibodi (Imunoglobulin/Ig). Antibodi ini berperan penting dalam pertahanan tubuh terhadap invasi bakteri, virus dan menetralisir toksin. Sedangkan imunitas spesifik seluler diperankan oleh limfosit T. Limfosit T mempunyai beberapa sel subset seperti sel T helper (Th) 1, Th 2, atau T sitotoksik. Sel yang terinfeksi patogen intrasel akan dikenali dan dihancurkan oleh limfosit T sitotoksik. Limfosit Th2 juga ikut berperan dalam merangsang limfosit B memproduksi antibodi.

Pada kehamilan usia 17 minggu terjadi transfer IgG maternal ke dalam plasenta melalui transpor aktif dan selektif, sehingga menyebabkan penurunan kadar IgG di tubuh ibu. Pada kehamilan usia 33 minggu akan timbul keseimbangan kadar IgG antara ibu dan janin. Karena adanya transmisi imunoglobulin dalam uterus dari ibu ke janin, hal inilah yang mendasari pemberian imunisasi ibu untuk memberikan proteksi pada bayinya. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi transpor antibodi tersebut diantaranya abnormalitas plasenta, konsentrasi IgG total dalam darah ibu, jenis vaksin, waktu antara vaksinasi ibu dan persalinan, usia janin saat lahir dan konsentrasi vaccine-specific IgG dalam darah ibu.

Kehamilan mempengaruhi seimbangan sistem imun spesifik dimana terjadi peningkatan imunitas humoral dan penekanan imunitas seluler yang disebut Th1-Th2 shift. Karena pada pertemuan maternal-fetal (maternal-fetal interface) terjadi pelepasan sitokin-sitokin oleh makrofag, yang dapat merangsang sel Th2 (Th2-stimulating cytoines). Sel Th2 ini akan menstimulasi pembentukan limfosit B dan membatasi respon proinflamasi yang dimediasi oleh sel Th1. Sel Th1 berperan menginduksi limfosit T sitotoksik. Induksi limfosit T sitotoksik yang terhambat, mengakibatkan respon imun seluler terhadap patogen intraseluler menurun. Sehingga wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi.

Vaksinasi yang Direkomendasikan

Vaksin bermanfaat menjaga kesehatan wanita sebelum, selama dan setelah kehamilan. Vaksinasi pada saat kehamilan  juga melindungi bayi yang sedang dikandungnya dari penyakit, terutama pada bulan-bulan pertama kehidupan sampai bayi tersebut mendapatkan vaksin. Vaksin-vaksin apa saja yang dibolehkan pada kehamilan dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Tabel. Vaksinasi rutin yang dapat diberikan pada kehamilan

Vaksin Hepatitis A

Endemisitas Hepatitis A cukup tinggi di negara-negara berkembang. Transmisi virus ini bersifat fecal-oral. Kejadian luar biasa (KLB) biasanya dihubungkan dengan  sumber makanan dan minuman yang tercemar virus.  Di Amerika Serikat, hepatitis A menginfeksi rata-rata 100.000 penduduk pertahun dan 100 diantaranya meninggal.

Vaksin hepatitis A adalah virus  yang diperoleh dari kultur sel diploid dan diinaktifkan dengan formalin. Karena virus inaktif, secara teoritis  risiko gangguan pada perkembangan janin rendah. Vaksin diberikan pada wanita hamil jika ada fakor risiko antara lain kecenderungan terpapar hepatitis A, berkunjung ke daerah endemi hepatitis A, perilaku seks oral-anal atau menggunakan IVDU selama kehamilan. Pemberian imunoglobulin sangat dianjurkan pada wanita hamil yang terpapar dengan hepatitis A, dan lebih dari 85% efektif mencegah infeksi hepatitis akut.

Vaksin Hepatitis B

Prevalensi karier hepatitis B di Asia sekitar 5-10% dan Amerika Serikat <1%. Infeksi Hepatitis B berpotensi menjadi kronis, 90% infeksi pada neonatus akan berkembang menjadi karier, dan 1-5% pada dewasa akan berkembang menjadi kronik.  Infeksi hepatitis B disebabkan virus DNA dan transmisinya melalui darah, aktivitas seksual dan penguna bersama IVDU. Gejala yang ditimbulkan dari yang asimptomatik sampai fulminan.

Vaksin hepatitis B adalah berasal dari antigen permukaan virus hasil teknologi DNA rekombinan.  Kerena berasal dari partikel antigen permukaan yang non-infeksius sehingga tidak ada risiko terhadap janin. Vaksin hepatitis B dapat mencegah terjadinya penyakit kronik dengan komplikasi sirosis, karsinoma hepatoseluler dan karier kronik. Vaksin ini dianjurkan pada wanita hamil dengan faktor risiko, yaitu wanita yang berhubungan sex dengan laki-laki homoseksual, lebih dari satu pasangan seks dalam 6 bulan terakhir, pasangan seks yang positif HbsAg, penguna narkoba suntik, sedang dalam pengobatan penyakir menular seksual, atau satu rumah dengan orang infeksi akut atau karier kronik.

Vaksin Human Papiloma Virus (HPV).

Vaksin HPV tidak direkomendasikan pada wanita hamil, meskipun belum ada data yang menunjukan hubungan antara vaksin dengan gangguan perkembangan janin. Jika wanita tersebut hamil setelah diberikan vaksin HPV, maka serial vaksin berikutnya diberikan setelah wanita tersebut melahirkan.

Vaksin Influenza

Infeksi influenza tipe A dan B dapat menimbulkan epidemi di US. Infeksi influenza dapat menimbulkan gejala ringan seperti demam, malaise, mialgia, sampai timbulnya komplikasi berat seperti pneumonia.

Vaksin influenza yang diberikan pada kehamilan adalah vaksin inaktif. Suatu studi menunjukan 2000 wanita hamil yang diberikan vaksin, tidak menimbulkan efek yang merugikan pada janin. Hasil yang serupa juga didapat dari suatu penelitian terhadap 252 wanita hamil yang mendapat vaksin influenza inaktif pada waktu 6 bulan menjelang persalinan.

Pemberian pada wanita hamil trimester kedua dan ketiga. Di Amerika Serikat, vaksin ini rutin diberikan wanita hamil selama musim influenza (Desember sampai maret). Vaksin ini tidak boleh diberikan selama trimester pertama, karena adanya hubungan antara vaksin influenza dengan aborsi spontan. Pada wanita hamil dengan kondisi medis yang dapat meningkatkan risiko komplikasi dari influenza seperti asma, penyakit kardiovaskuler, diabetes, supresi sistem imun, sebaiknya divaksinasi sebelum musim influenza dan pemberiannya tanpa memperhatikan usia kehamilan.

Vaksin Meningokok

Penyakit meningokokus sering terjadi di negara-negara “meningitis belt” Sub-Sahara Afrika. Di AS, penyakit meningokokus menyebabkan meningitis bakterial pada anak-anak usia 2-18 tahun. Rata-rata 3000 kasus penyakit meningokokus terjadi pertahun, dan 10-13 % kasus fatal, meskipun dengan pemberian antibiotik. Penyakit meningokokus disebabkan oleh neisseria meningitidis. Ada beberapa serogrup yang sering menginfeksi manusia, yaitu A, B, C, Y, dan W-135.

Vaksin meningokok adalah  polisakarida murni dari empat serogrup neisseria meningitidis ( A, C, Y, W-135/tetravalen).  Keamanan vaksin ini pada ibu hamil masih belum dipastikan karena keterbatasan data. Vaksin meningokok tetravalen rutin direkomendasikan untuk kelompok berisiko tinggi yaitu militer, pasien defisiensi komplemen terminal, pada asplenia anatomik atau fungsional.  Vaksinasi juga bermanfaat terhadap pengunjung area endemi atau epidemi seperti sub-sahara Afrika.

Vaksin Pneumokok

Streptococcus pneumoniae adalah bakteri diplokokus gram positif  yang merupakan penyebab utama pneumonia, meningitis dan bakteremia. pada wanita hamil dengan faktor risiko seperti  diabetes, penyakit kardiovaskuler, asplenia, imunodefisiensi, asma dan penyakit pernafasan lain dapat  menimbulkan terjadinya infeksi bakteri pneumokokus.

Pemberian vaksin  pneumokok direkomendasikan pada wanita hamil dengan faktor risiko. Vaksin yang dberikan adalah vaksin polisakarida dari 23 tipe Streptococcus pneumoniae. Advisory Commitee on Immunization Practices (ACIP) menganjurkan pada wanita hamil dengan risiko tinggi diberikan vaksin sebelum hamil. Keamanan vaksin ini selama kehamilan masih diragukan sampai saat ini.

Vaksin Polio

Virus polio adalah enterovirus famili picornaviridae. Dikenal tiga serotipe berbeda  yang menyebabkan penyakit yaitu P1, P2 dan P3. Bila terpapar bisa menyebabkan infeksi yang asimptomatik atau penyakit paralitik. Individu yang asimptomatik dapat menularkan penyakit pada individu lebih rentan.

Vaksin polio yang direkomendasikan ACIP pada kehamilan adalah inactivated polio vaccine (IPV). Virus ini diinaktifkan oleh formaldehid. Meskipun data-data yang ada tidak menunjukan efek negatif pemberian IPV pada ibu hamil dan janin. Pemberian vaksin pada kehamilan sebaiknya dihindari dan penggunaannya dibatasi atas dasar indikasi, meskipun vaksin yang diberikan adalah vaksin inaktif. CDC membolehkan vaksinasi polio pada kehamilan jika wanita tersebut berisiko tinggi terkena infeksi polio misalnya berkunjung ke daerah endemi polio.

Vaksin Tetanus-Diptheria(Td)

Vaksin tetanus dan diphteria toxoid (Td) efektif mencegah tetanus dan diphteria. Td toxoid rutin dianjurkan pada wanita hamil yang rentan.  Wanita hamil yang sudah divaksinasi Td 10 tahun sebelumnya sebaiknya diberikan dosis penguat (booster). Wanita hamil yang belum mendapatkan vaksinasi diberikan tiga dosis vaksinasi serial. Dua dosis diberikan pada saat kehamilan dengan jarak antar dua dosis selama 4 minggu, dan dosis terakhir 6 bulan setelah dosis kedua. Pemberian vaksin Td selama kehamilan efektif melindungi ibu dan janin.  Penundaan pemberian vaksin sampai trimester kedua akan meminimalisasi kemungkinan rekasi yang tidak diinginkan. Meskipun Data menunjukan bahwa  vaksin Td tidak menimbulkan Teratogenik.

Vaksin Tetanus-Diptheria-Pertussis(Tdap)

Meskipun data-data mengenai keamanan vaksin Tdap pada kehamilan belum tersedia. Pemberian vaksin selama kehamilan akan akan melindungi bayi melawan pertusis pada awal kehidupan. Vaksin Tdap lebih baik diberikan pada trimester kedua atau trimester ketiga kehamilan.

Vaksin Varicella

Vaksin varicella adalah virus variccella-zoster hidup yang dilemahkan. Vaksinasi selama kehamilan dikontraindikasikan karena efek terhadap fetus belum diketahui. Wanita yang divaksinasi seharusnya menghindari terjadinya kehamilan selama 4 minggu setelah suntikan. Jika wanita tersebut kemudian hamil dalam waktu 4 minggu, dia sebaiknya diberikan conseling  tentang dampak  yang bisa terjadi terhadap janinnya. Secara teoritis risiko gangguan perkembangan janin sangat kecil  dan vaksinasi varicella bukan indikasi untuk terminasi kehamilan.

Vaksin Measles, Mumps,dan Rubella

Measles disebabkan oleh virus measles dengan menifestasi klinis deman, coryza, dan rash makulopapular dan eritematosa. Mortalitas terjadi pada 1-2 per 1000 kasus, sering disebabkan sekunder dari pneumonia atau ensefalitis.

Mumps (gondongan) diakibatkan oleh virus mumps dan menimbulkan gejala parotitis, meningoensefalitis dan orkitis. Komplikasi neurologis pun dapat terjadi seperti ketulian.

Rubella atau German measleas disebabkan oleh virus rubella. Pada orang dewasa biasanya infeksi yang ditimbulkan ringan.Rubella kongenital dapat menyebabkan defek lahir yang pada jantung, mata, pendengaran dan saraf.

Vaksin measles, mumps dan rubella (MMR) berisi virus measles, mumps dan rubella hidup yang dilemahkan. Pemberian vaksin MMR kontraindikasi pada kehamilan. Bagi wanita yang divaksinasi sebaiknya menunda kehamilan 4 minggu setelah penyuntikan.

Vaksin Untuk Turis Wanita Hamil

Pada wanita hamil yang pergi melancong ke daerah endemis infeksi sebaiknya diberikan proteksi berupa vaksinasi. Vaksinasi untuk turis yang hamil diberikan atas pertimbangan besarnya manfaat yang diperoleh daripada risiko infeksi yang dapat terjadi. Vaksin mana saja yang dapat diberikan pada turis wanita hamil dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Tabel. Vaksin untuk Turis

 *vaksin hidup yang dilemahkan

Vaksin Anthrax

Anthrax disebabkan oleh bakteri Bacillus anthracis, yang dapat membentuk spora.  Spora akan masuk melalui kulit, saluran cerna dan saluran nafas. Penyakit anthrax bisa menyebabkan bakteremi, sepsis dan meningitis. Publikasi yang berkaitan pengunaan terhadap wanita hamil belum ada. Wanita hamil sebaiknya mendapat vaksinasi anthrax hanya jika manfaat lebih besar daripada risiko terhadap janin.

Vaksin BCG

Mycobacterium tuberculosis menyebabkan lebih dari 8 juta kasus baru tuberculosis pertahun. Vaksin BCG adalah vaksin hidup yang berasal dari mycobakterium bovis. Meskipun tidak ada dampak yang berbahaya dari vaksinasi terhadap janin, namun penggunaannya tidak dianjurkan selama kehamilan. Skin test tuberculosis disarankan terhadap  wisatawan yang mempunyai risiko tinggi sebelum dan setelah bepergian.

Vaksin Japanese Encephalitis

Virus Japanese Encephalitis (JE) menyebabkan penyakit radang akut susunan saraf pusat. Virus ditularkan pada manusia melalui  gigitan nyamuk culex. Turis yang datang ke daerah pedesaan di Asia memiliki risiko terkenal infeksi JE rata-rata 1 dari 5.000 penduduk  perbulan. Sedangkan risiko di daerah perkotaan 1 dari sejuta penduduk.

Tidak ada data yang spesifik menyebutkan vaksin JE aman pada kehamilan. Vaksin JE tidak direkomendasikan pada trimester pertama dan kedua kehamilan, kerena dihubungkan dengan infeksi intrauterin dan keguguran kandungan. Bila wanita tersebut berencana pergi ke area risiko tinggi sebaiknya divaksinasi sebelum terjadinya konsepsi.

Vaksin Meningococcal (MPSV4)

Pemberian vaksin ini sebaikan diberikan atas dasar indikasi. Meskipun belum pernah tercatat adanya dampak yang merugikan terhadap wanita hamil dan janin yang baru lahir. Pada wanita hamil yang ingin beribadah haji dapat diberikan vaksin ini pada saat kehamilan trimester kedua.

Vaksin Rabies

Virus rabies umumnya ditularkan melalaui saliva gigitan binatang yang terinfeksi. Wisatawan yang berkunjung ke daerah endemis rabies seperti meksiko, Thailand, Filipina, India dan Sri Langka dianjurkan mendapatkan vaksin sebelum terpapar. Vaksin anti rabies diberikan sebelum paparan dengan dosis 1 ml pada hari 0, 7 dan 28 secara intramuskuler. Kemudian booster setelah 1 tahun dan tiap 5 tahun. Profilaksis sebelum paparan dapat diindikasikan selama kehamilan. Vaksinasi pasca paparan diberikan HRIG (human rabies immune globulin) 20 IU per Kg di tempat luka gigitan. Pasien yang sebelumnya sudah diberikan vaksinasi tidak perlu diberikan HRIG. kehamilan bukanlah kontraindikasi untuk pemberian profilaksis pasca paparan.

Vaksin Typhoid

Kasus deman typhoid di negara maju terjadi pada wisatawan yang baru datang dari daerah risiko tinggi seperti Amerika Selatan, Indai, Afrika barat, atau dari daerah risiko sedang seperti Meksiko, Haiti, Afrika utara dan Iran. Transmisi Salmonella typhi meningkat selama berkunjung ke daerah epidemis melalui makanan dan minuman.

Dua tipe vaksin yang digunakan yaitu vaksin hidup yang dilemahkan (oral) dan vaksin polisakarida (parenteral). Kedua vaksin saat ini dikontraindikasikan pada kehamilan. Karena vaksin oral adalah virus hidup, yang secara teoritis berisiko terjadinya transmisi ke janin. Sedangkan parenteral juga tidak dapat diberikan karena belum adanya data yang menunjukan keamanan vaksin pada kehamilan.

Vaksin Vaksinia (Cacar air)

Vaksin vaksinia adalah virus hidup sehingga dikontraindikasikan pada kehamilan. Meskipun vaksin ini tidak diketahui menyebabkan malformasi kongenital. Dilaporkan ada <50 kasus janin terinfeksi vaksinia, dan hampir selalu disebabkan setelah pemberian vaksin pada ibu.

Demam kuning (Yellow Fever)

Vaksin yellow fever dianjurkan ada wisatawan yang akan berkunjung ke daerah endemis seperti Afrika dan Amerika Selatan. Vaksin ini dikontraindikasikan pada orang-orang dengan reaksi anafilaktif terhadap telur, dan imunokompromasi. Keamanan vaksin pada kehamilan belum diketahui. Karena vaksin ini adalah vaksin hidup maka kontraindikasi pada kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Jamieson DJ, Theiler RN, Rasmussen SA. Emerging Infection and Pregnancy. Emerg Infect Dis 2006;12(11). [cited 2008 April 19] Available from: URL: http://www.medscape.com/viewarticle/546764
2. Konsensus Imunisasi Dewasa 2003. Dalam: Djauzi S, Koesnoe S, Putra BA, editor. Konsensus Imunisasi Dewasa. Satgas Imunisasi Dewasa PAPDI: Jakarta;2008.  hal. 4-22.
3. Guideline  for  Vaccinating  Pregnant  Women from  Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). October 1998 ( Updated May 2007 ). [cited 2009 September 3]  Available from: URL: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/b_preg_guide.pdf.
4. Sur DK, Wallis DH, O’Connell TX. Vaccinations in pregnancy. Am Fam Physician 2003; 68:E299-309
5. Fauci AS, Kasper, Longo DL et all, editors. Harrison's Internal Medicine: Introduction to the Immune System. 17th Ed. McGraw-Hill: United States of America ; 2008. Chapter 308.
6. Brent RL. Risks and benefits of immunizing pregnant women : the risk of doing nothing. Reproductive Toxicology 2006; 21:383-9
7. Brent RL. Immunization of pregnant women : reproductive, medical and societal risks. Vaccine 2003; 21:3413-21
8. Englund JA. The influence of maternal immunization on infant immune responses. J Comp Path 2007; 137: S16-S19
9. Glezen WP. Effect of maternal antibodies on the infant immune response. Vaccine 2003 ; 21: 3389-92
10. CDC. Immunization & Pregnancy. [Cited 2009 September 3] Available from: http://www.cdc.gov/vaccine/download/b_preg_chart.pdf.

------- End